レーシックの【新宿近視クリニック】

当院からのお電話確認をもって予約確定となります。
ご連絡まで2-3日かかる場合がございます。
診療時間内（10時-19時）のご連絡させて頂きます。
お電話確認の所要時間は10-15分頂きます。

無料適応検査予約

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。

＠sbc.or.jp

以下の既往歴がある方、以下の薬剤使用中の方、高齢（70歳を越える）の方、
妊婦さん、授乳中である方は、処置や手術をお断りすることがあります。あらかじめ、ご了承ください。

◎既往歴
高血圧、糖尿病、喘息、てんかん、心臓病、
脳疾患、精神科疾患、膠原病、呼吸器疾患、腎機能障害、肝機能障害、血液疾患
◎薬剤使用中
ステロイド、免疫抑制剤、抗凝固剤・抗血小板剤など（血液をサラサラにする薬）

※●はすべて必須となっております。必ずご記入下さい。
●お名前/姓
●お名前/名
●ふりがな
●性別	男性　女性
●来院経験	新宿近視クリニックへの来院は今回が初めてですか？はい　いいえ
●生年月日	西暦年月日
●メールアドレス
●メールアドレス（再入力）
●電話番号	予約の確認をクリニックからさせていただきますので、なるべく携帯電話の番号をご記入下さい。携帯電話をお持ちでない方はご自宅の番号をご記入下さい。
●予約希望日(第一希望)	月日時間
●予約希望日(第二希望)	月日時間
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検査時の注意事項

必ずお読みください

●予約の状況により、ご希望に添いかねる場合がありますことを予めご了承下さい。
●検査希望日時につきましては、当院スタッフより必ずお電話で確認させて頂いております。（お電話での確認ができませんとご予約が確定できませんのでご注意ください）
●関東・関西近郊以外にお住まいの方は、お電話の際スタッフにお知らせ下さい。
●検査は約1.5～2時間かかります。
●検査当日は車・バイク等を運転してのご来院はお控え下さい。
●ご相談のみご希望の方は、お電話にてご相談下さい。
●海外にお住まいの方は、次ページの「都道府県」選択肢にて「海外」をお選び下さい。ご連絡はメールとさせていただきます。
●妊娠中の方は施術をお受けいただくことが出来ませんが、カウンセリング（ご相談）を承っておりますので、お電話にてご相談下さい。

現在、コンタクトをご使用中の方へ

検査を安全・正確に行うために、検査前に以下の制限を設けております。
必ずご確認の上、予約日をご指定下さい。
●ハードコンタクトをご使用中の方・・・検査日の2週間前からご使用を中止して下さい。
●ソフトコンタクトをご使用中の方・・・検査日の最低3日前からご使用を中止して下さい。
●乱視用ソフトコンタクトをご使用中の方・・・検査日の1週間前からご使用を中止して下さい。
※コンタクトレンズの制限日数は時間ではなくコンタクトを使用してない日数でのカウントとなります。